零件名稱﹕                                     物料編號﹕                                          

安全和政府法規      □   是        □   否    工程變更等級:                      日期:                    

附加工程更改:                                              日期:                                    

圖樣號﹕                                       采購訂單號:                        重量:                 

檢驗輔具號:                               工程更改等級 :                              日期:               

組織制造廠信息﹕

提交信息:

尺寸:

組織名稱和代碼:

顧客名稱/部門:

買方名稱/代碼:

郵政編碼﹕

適用范圍﹕

地址﹕

注﹕該部件是否含有任何限制的或需要報告的物質:  □ 是     □ 否

提交原因﹕

□ 首次提交                                  □ 工程更改

□ 工裝﹕轉移﹑更換﹑修整或添加              □ 偏差校正

□ 工裝停止使用期超過一年                    □ 改為基他選用的材料或結構

□ 供方或材料來源更改                        □ 零件加工過程更改

□      在其他地方生產零件                      

□      其他  請說明:

要求的提交等級:（先擇一項）

□ 等級1                      只向顧客提交保証書

□ 等級2                      向顧客提交保証書及產品樣品以及有限的數據支持

□ 等級3                      向顧客提交保証書及產品樣品以及全部的數據支持

□ 等級4                      向顧客提交保証書用顧客規定的其他要求

□ 等級5                      保留在供方的場所﹐供評審時用的保証書及產品樣品以及全部的數據支持

提交結果:

       □ 尺寸測量     □   材料和性能試驗       □    外觀准則       □  統計過程數據

這些結果滿足所有圖樣和規范的要求﹕ □   是    □ 否（如果選擇否應解釋）:                                          

生產過程:

聲明﹕

我在此聲明﹐本保証書使用的樣品是我們的代表性零件﹐已符合適用的產品批准的要法語。此外﹐我還保証這些樣品是在             /8小時的生產節拍下制造出來的。

制定人:                       職務：                 電話：                  傳真：                    

授權代表簽字 ：                                     日期：               

以下僅供顧客使用

零件保証書處理意見﹕  □ 批准   □ 拒收  

 零件功能批准 ：       □  批准  □ 其他    □ 放棄

顧客名稱：                           顧客簽字：                       日期：